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【タイトル】
加齢男性性腺機能低下症候群 -LOH症候群- 診療の手引き

日本泌尿器科学会 公認
日本Men’s Health医学会 公認

[ 男性ホルモン低下による 男性更年期障害、ＥＤ、心身症などの診療マニュアル ]

【編集】
日本泌尿器科学会/日本Men’s Health医学会
「LOH症候群診療ガイドライン」検討ワーキング委員会

【ISBN】
ISBN978-4-8407-3664-0

【弊社コメント】

男性にも女性と同様に更年期があり、男性の中には様々な不定愁訴に襲われる人がいます。
以前は医師の間で認識が広まっておらず、診断と治療のガイドラインも無い中で医療の受け皿が乏しく、ごく一部の有志の医師によって取り組まれて来ましたが、近年は様々なメディアが「男性更年期障害」という表現で取り上げた事により、一般的な認知が広がりました。

しかしながら、診療マニュアルも無く対応が整う前に急に一般の認知が広まったものですから、男性更年期障害を主訴とする患者さんが続々と受診するなか、医療現場では様々な戸惑いがあったようです。

例えば、うつ病のように直ちに精神科を受診すべき人をいかに見分けるべきか、男性ホルモンの補充を行うための判断基準をどうするか、患者様にメリットとリスクをいかに説明すべきか…と、直面する問題と課題は多岐に及びますし、それぞれに学術的な根拠をもって対処しようとすれば、自ずと研究・調査すべき仕事は膨大になります。

定義や表現ひとつ取っても様々な議論があったようですが、「PADAM」という表現を経て、最終的に「LOH（late-onset hypogonadism：ロー/加齢男性性腺機能低下症候群）」と名づけられ、このほど根拠にもとづく最も合理的な「診療マニュアル」にまとめられました。それが本著になると思われます。

なお、本著の中で弊社製品のテストステロン軟膏「グローミン」がART（男性ホルモン補充療法）の選択肢の一つに採用されました。

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【目的】
アンドロゲン低下男性における心血管イベントとリスク因子に対するテストステロン使用の影響について、無作為試験のシステマチック・レビューおよびメタ解析を行った。

【方法】
収集データベース：
MEDLINE (1966 to October 2004), EMBASE (1988 to October 2004), および Cochrane CENTRAL (inception to October 2004)

対象としたトライアル：
テストステロンと対照としてプラセボーを用いた無作為試験で、心血管リスク因子（脂質分画、血圧、血糖）、心血管イベント（心血管死、非致死的心筋梗塞、狭心症、跛行、血管再開通術、卒中）および心血管の代理エンドポイント（心あるいは血管疾患を示す臨床検査値）の評価を行ったもの。

【結果】
・解析対象となったのは３０トライアル、1642例。うち808例がテストステロン投与。

・低テストステロン男性に対するテストステロンの使用は血圧、血糖および脂質に影響を殆ど影響しなかった。低－正常および正常テストステロン男性でも同様の結果であった。

・テストステロン使用と全心血管イベント(n=6)の間のORは1.82 (95% CI, 0.78 to 4.23)であった。

【結論】
現在のエビデンスでは、「男性におけるテストステロン使用は重要な効果を心血管に及ぼさない」という推測がわずかに支持される。
テストステロンの長期使用に関する安全性を確立するためには、心血管疾患のリスクに対する大規模な無作為試験が必要である。

【原著】
Testosterone and cardiovascular risk in men: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials.
Haddad RM, Mayo Clin Proc. 2007 Jan;82(1):29-39. Links
Knowledge and Encounter Research Unit, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minn 55905, USA.

【弊社コメント】
LOH男性の治療法やアンチ・エイジングに対するテストステロン補充療法の将来に向け、リスクとメリットの検証が世界的なトレンドになっているようです。

そのような中で、先ずはこれまでの様々な研究発表を振り返って再解析する試みがなされているようで、本報のメタ解析はこのような背景によるものと思われます。
本報の結果からは、悪い効果も良い効果のいずれも認められておらず、少なくとも、現状ではテストステロンの補充が心血管に悪い影響を及ぼす事は認められていません。

これまでの研究結果では、試験の規模とバラツキ等から明確な結論が出せない、というのが現状のようです。（野）

粗く解釈して表現すれば、「テストステロンが心血管に及ぼす影響は良くも悪くもハッキリしない。厳格に白黒ハッキリさせるためには改めて大規模な研究を行うべきである。」ということなのかも知れません。（福）

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※ 詳細はこちらをご覧下さいませ。

【調査期間】　2004年2月～2006年1月

【有効回答者数】　107名

【回答者平均年齢】　43.3歳　SD(標準偏差)＝9.5歳

１．　アンケート回答者における「トノス」使用前の射精潜時
平均射精潜時：7.18分　SD(標準偏差)＝8.04分

２．　「トノス」使用前後の射精潜時（平均）
7.18分（使用前）→15.77分（使用後）

３．　「トノス」使用前の重症度と使用後の改善度について(1)

※ 詳細はこちらをご覧下さいませ。

４．　「トノス」使用前の重症度と使用後の改善度について(2)

※ 詳細はこちらをご覧下さいませ。

【弊社コメント】

１．　「トノス」をお求めになる男性の使用前の射精潜時は、10分以下の方が88％、特に2～10分の方が75％と多く、射精潜時の遅延を望む男性は10分以下の場合に多いことがわかりました。

２．　今回のアンケート結果では、「トノス」の使用により射精潜時は有意に延長しています。

３．　使用前の射精潜時が短いほど射精潜時の延長率が大きい、という結果になりました。

４．　使用前の射精潜時が長いほど射精潜時の延長時間が長い、という結果になりました。

５．　雑誌のアンケート結果によれば、男性の射精潜時の平均が14.2分、女性が望む射精潜時の平均が15.7分であることから、高い満足度を得るための射精潜時の目安を約15分と考えますと、「トノス」使用前の射精潜時が特に5分以上の方には「トノス」の使用で高い満足度が期待できると思われます。

６．　雑誌などマスメディアの情報にはバイアスがかかる懸念があり、また、パートナーの相性や前戯の工夫により、射精潜時が15分未満でも高い満足度を得る場合があると考えられます。本結果によれば「トノス」使用前の射精潜時が5分未満の場合でも、3～4倍の遅延効果が期待できますので、「トノス」をお試しいただく価値はあると思われます。

７．　本結果は本剤の効果を保証・強調するものではありません。一人ひとりの実際の効果には個人差があり、本結果に当てはまらない場合が考えられますので、あらかじめご了承下さいませ。

８．　また、このたびの検討結果はモニター参加者の自己申告にもとづく解析結果であり、学術的なエビデンスとして求められる客観性はございません。あくまで参考結果であることをご了承下さいませ。

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【目的】
フィブリン産生および溶解を活性化あるいは阻害する凝固蛋白および酵素の役割については明らかにされている。しかし、静脈血栓症（VT）のリスクに対するこれらの因子の遺伝子変異の影響については全く研究されていない。閉経後女性における静脈血栓症（VT）の発現と24の凝固・抗凝固・繊維素溶解・抗繊維素溶解候補遺伝子の変異の関連を調べた。

【方法】
デザイン：ワシントン州の総合ヘルスケアシステムにおける集団ベースの症例対照研究。

対象：1995年1月から2002年12月に最初の静脈血栓症（VT）を発現した閉経期および閉経後の30-89歳の女性349例、および年齢、高血圧の状況、暦年がマッチしたコントロール1680例。

測定項目：VTのリスクと関連する遺伝子の変異を一般的ハプロタイプ、個々のハプロタイプおよびSNPs分析により解析した。

【結果】
・組織因子の阻害遺伝子のみ、リスクとの関連性が認められた。

・SNP解析では、3つの候補遺伝子（第5因子、第11因、タンパク質C）の5つのSNPがVTリスクと関連していた。

・15の遺伝子に他の22の変異のｐ値が0.05以下であった。このうち2つはすでに報告があり (fibrinogen genes および protein C)、2つは以前の報告と一致せず(thrombomodulin およびPAI１)、15は新しい発見であった。

【結論】
VTリスクとの関連が5つのSNPで認められ、このうち3つはこれまでに報告のないものであった。これらの事実を確認し、閉経女性におけるVTリスクにおよぼす遺伝要因を同定するため追試が必要である。

【原著】
Association of Genetic Variations With Nonfatal Venous Thrombosis in Postmenopausal Women.
Nicholas L. Smith,JAMA. 2007;297(5):489-498.

【弊社コメント】
エストロゲンの副作用として静脈血栓症（VT）のリスクが一般的に知られていますが、そもそも静脈血栓症には遺伝要因が大きな影響を及ぼしているようです。そうであれば、将来的にはSNP解析ににより、事前に女性ホルモン補充療法を避けるべき人が確認できるようになる可能性があります。
事前に遺伝子レベルの検査をして、リスクの少ない人にホルモン補充療法を行えば自ずと安心ですし、このような将来像が開ければ良いなと願っています。

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【目的】
アンドロゲンは骨格筋に対して強い作用を有しているが、人の心筋に対する作用、あるいはテストステロンの代謝がどのような役割を果たしているかはよく分かっていない。
健康若年男性において、テストステロンと代謝を受けない純粋なアンドロゲンであるナンドロロンの心筋機能に対する影響を検討した。

【方法】
デザイン：３群の二重盲検、無作為プラセボー比較試験。
セッティング：Ambulatory care research centre.
被験者：各群10名の健康若年男性を無作為に割り付けた。
インターベンション；テストステロンエステル200ｍｇ、ナンドロロン・デカノエイト200mg、またはプラセボー製剤を１週間に１回筋肉内投与した。
測定項目：心筋組織の運動速度、最大収縮張力および速度、心拍出のバイオインピーダンスおよび全身血管抵抗を含む心筋機能を総合的に評価した。

【結果】
・左室機能（左室の駆出率、TEI係数）、右室機能（駆出エリア、三尖弁の平面運動、TEI係数）、心後負荷（平均血圧、全身血管抵抗）および心収縮力（１回拍出量、心拍出量）は年齢および性に対応した標準的範囲にあり、アンドロゲン剤あるいはプラセボーの４週間投与により変化しなかった。
・テストステロン群でのみ、左室収縮末期径および右室収縮末期範囲の増加、左室拡張期中隔速度の減少、左室充満圧の増加およびECGのPR間隔の短縮が、正常範囲内で軽度の変化として認められた。

【結論】
４週間のテストステロンあるいはナンドロロンの投与は若年男性の心機能に悪影響も好影響も与えなかった。

【原著】
Effects of testosterone and nandrolone on cardiac function: a randomized, placebo-controlled study.
Chung T, Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Feb;66(2):235-45. Links
Department of Cardiology, Concord Hospital and ANZAC Research Institute, University of Sydney

【弊社注釈】
Tei index
収縮能低下も拡張能低下も反映する総合的な心機能の指標である.
Tei indexは, 僧帽弁流入血流の終了から再開始迄をa時間とし, 大動脈駆出血流持続時間をb時間とすると, (a−b)/bとして計算される.
予後: 心不全例でTei indexが大きいと予後は悪い. 急性前壁中隔心筋梗塞例において合併症のある例はTei indexが増大している.

【弊社コメント】
心機能に対する影響を見るには、４週間は短すぎるように感じます。１年、あるいは半年、せめて３か月位かけなければ、と思います。
テストステロン群で僅かな変化があり、これをとらえればテストステロンが直接ではなく代謝物の作用によると言えるのかもしれません。（野）

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【目的】
これまでに、いくつかの研究が卵巣摘出あるいは閉経後の女性において、血中テストステロンの上昇が性機能および性欲を改善する事を示してきた。しかしながら、毎日のテストステロンの上昇による副作用が、この治療法の一般化に疑問を投げかけている。
テストステロンの舌下投与は15分後にテストステロン濃度がピークに達し、９０分以内に基の値に戻る。
テストステロンのピーク到達３－４時間後に、性的感覚および性欲の上昇が報告されている。
そこで、低活動性性欲異常症（HSDD)の女性において性交を行う４－８時間前にテストステロンの単回投与を行い、慢性投与で見られる副作用なしで性欲の上昇が得られるかを検討した。

【方法】
デザイン：無作為二重盲検クロスオーバー試験。
対象：HSDDの閉経前の女性。
投与方法：１カ月の間、週２回、性交前に供与されたテストステロンゲルまたは同様のプラセボーの投与を行った。次の月に実薬またはプラセボーを交換した。
調査：患者が評価を行う”Arizona Sexual Experiences Scale”および医師が評価を行う”Sexual Function Questionnaire (SFQ-V1)”を用いた。

【結果】
・１０例の患者が試験を完了した。
・自己診断のアリゾナの５項目に関して、”How easily are you aroused?” がテストステロン・ゲルでプラセボーに比して有意に改善した（ P = 0.03）。
・医師評価の SFQ-V1の “arousal-sensation”　でも同様の傾向が認められた。

【結論】
性交前、必要に応じたテストステロン・ゲルの投与は性欲に関して効果が認められた。用量、投与のタイムスケジュールに関してさらに研究が必要である。

【原著】
J Sex Med. 2007 Jan;4(1):204-8.
Transdermal Testosterone Gel prn Application for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Premenopausal Women: A Controlled Pilot Study of the Effects on the Arizona Sexual Experiences Scale for Females and Sexual Function Questionnaire.
Chudakov B, J Sex Med. 2007 Jan;4(1):204-8.
Faculty of Health Sciences, Ben Gurion University of the Negev, Beer-Sheba, Israel.

【弊社コメント】
女性の性機能障害（性欲障害）に対するテストステロンの単回投与により、「テストステロンのピーク到達３～４時間後に、性的感覚および性欲の上昇が報告」とのことですが、女性の性機能障害に対して単回投与であれば連続使用にともなうリスクを最少化しながら望ましい効果が得られる事が期待されるため、弊社のテストステロン・クリーム「グローミン」でも同様の有用性が期待できると考えられます。
グローミン塗布後の健常男性での血中プロファイルによれば、塗布後１～２時間でピークを迎えますので、女性も同様の動態であれば、塗布後４～６時間後に性的感覚および性欲の上昇が認められるのかも知れません。
また、女性に対するテストステロンの連続的な投与については様々なリスクが指摘されており、全般的に消極的な雰囲気を感じておりますが、頓用の単回投与でも有効であるなら、積極的にご利用いただける事が期待されます。
現状では「グローミン」をこのような目的でご使用いただく事をお勧めできませんが、今後の臨床研究を通じて根拠（エビデンス）を整備したいと考えています。

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【目的】
若い成熟雌においては、エストロゲン療法は脳血管の炎症反応を抑制する。これは炎症遺伝子の調節因子であるNF-kappaBに媒介されるものである。脳血管の炎症に対するエストロゲンの作用が年齢によって異なるか雌ラットにおいて検討した。

【方法】
３および１２カ月齢の雌ラットを用い、卵巣摘出(OVX)後に半数に4週間のエストロゲン投与を行った(OE)。また、４および１３カ月齢のラットから脳血管を摘出した。
炎症は lipopolysaccharide (LPS),により誘発し、in vivo では注射を行い、ex vivoで血管とインキュベートした。

【結果】
・細胞質のNF-kappaB の基礎値は若いラットの脳血管において有意に高かったが、細胞質に対する核の比は中年のラットにおいて高かった。
・LPSは脳血管の核のNF-kappaB DNA 結合活性、iNOSおよびCOX-2の蛋白レベル、NOおよびPGE2の産生を高めた。
・LPSの全ての反応は老齢動物の血管において著明に大きかった。
・エストロゲンは両方の年齢のラットの脳血管のLPSによるNF-kappaB DNA 結合活性の上昇を阻害した。
・４カ月齢のラットにおいて、エストロゲンはLPSによるiNOSおよびCOX-2の蛋白の誘導を抑制し、NOおよびPGE2の産生も同様に抑制した。
・反対に、１３カ月齢のラットにおいて、エストロゲンはLPSによる炎症反応の抑制効果を示さなかった。

【結論】
脳血管に対するエストロゲンの防禦的抗炎症作用は若い動物では認められるが、高齢動物では減弱されるであろう。

【原著】
Age alters cerebrovascular inflammation and effects of estrogen.
Sunday LN, Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007 Jan 5
Department of Pharmacology, University of California, Irvine, Irvine, California, United States.

【弊社コメント】
WHIの結果の評価の中で対象の年齢が高すぎたことが結果の一つの原因として上げられ、エストロゲンの効果が加齢によって変わってくる事が検証されています。このデータはその基礎的部分をなすものと考えられます。（野）