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【 目的 】

勃起不全（ED）および低テストステロンの頻度は高い。EDと低テストステロンを合併す男性に対するシルデナフィル療法へのテストステロンの付加が勃起反応を改善するか否か検討した。

【 方法 】

対象は年齢40～70歳、IIEFのEFドメインスコア25点以下、総テストステロン（TT）11.45 nmol/L （<330 ng/dL）以下または遊離テストステロン（FT）173.35 pmol/L （<50pg/mL）以下の男性。シルデナフィルの用量を適正化した後、140例の被験者を10gテストステロン・ゲル群70例およびプラセボー群70例、各14週間投与に無作為に割り付けた。

　テストステロン群10例、プラセボー群12例が試験を完了しなかったが、一次解析は全例を対象とした。

【 結果 】

• 開始時、両群は同様のEFDスコアであった。
• シルデナフィル単独投与はEFDスコアを上昇したが（mean, 7.7 [95% CI, 6.5 to 8.8]）、無作為化後の両群のEFDスコアの変化率に差異はなかった（difference, 2.2 [CI, -0.8 to 5.1]; P = 0.150）。
• 若年者、肥満者、開始時低テストステロン、シルデナフィル単独効果不十分例においても性機能ドメインは同様であった。
• 有害事象は両群で差異がなかった。
• テストステロンが単独で勃起機能を改善するか否かは検討しなかった。

【 結論 】

シルデナフィル＋テストステロンは、シルデナフィル＋プラセボ以上に勃起機能を改善しなかった。

【 原著 】

Ann Intern Med. 2012 Nov
20;157(10):681-91.

Effect of testosterone replacement on
response to sildenafil citrate in men with erectile dysfunction: a parallel,
randomized trial.

Spitzer M, Basaria S, Travison TG, Davda
MN, Paley A, Cohen B, Mazer NA, Knapp PE, Hanka S, Lakshman KM, Ulloor J, Zhang
A, Orwoll K, Eder R, Collins L, Mohammed N, Rosen RC, Derogatis L, Bhasin S.

Boston University School of Medicine, 670 Albany Street, Boston, MA 02118, USA.

シルデナフィルにテストステロンを加えてもEDのさらなる改善なし （日経メディカルオンライン）

【 弊社コメント 】

併用による効果の増強が認められなかったという報告です。これまでの報告では併用の意義を認めるものが殆どでした。原因の一つとして対象の選び方にあります。これまでの多くはPDE５阻害剤単独では効果が不十分な例を対象としていました。今回はシルデナフィルで用量を適正化したのちに、テストステロンを上乗せし、効果が増強されるかみています。この違いが大きいかと思います。
但し、この試験でもサブグループ解析でシルデナフィル単独効果不十分群を取り上げていますが、やはりテストステロン上乗せ効果がなかったとしています。（野）

EDの原因は多岐に及び、複数の原因が合併して、PDE5阻害剤と男性ホルモンの補充だけでは単純に治らない場合があると考えております。
また、低テストステロン状態とEDが長期化している人は、勃起に必要な筋肉や諸々の組織が萎縮・線維化して勃起しにくい状態に陥っているため、相応の期間をかけてリハビリが必要と思われます。
足や腕を骨折や捻挫でギブスで長く固定していた後、ギブスが取れて直ちに元の通り運動が出来るでしょうか？壮年期を過ぎて高齢になるほど丁寧なリハビリを少しずつ行うことになるのではないでしょうか？
本報は「テストステロン低値のED患者140人を対象とした無作為化試験」ということで、エビデンス・レベルの高い研究デザインですが、もし短期間の内に効果の有無を評価していたとすれば、男性ホルモンの補充を受けた上でのリハビリ効果が発現する前に「効果なし」と判定される症例もあると思われます。PDE5阻害剤と男性ホルモン補充の併用でより効果的に治せる場合があることも過去の研究報告から事実と考えておりますが、「シルデナフィルにテストステロンを加えてもEDのさらなる改善なし」とバッサリ斬り捨てるのは乱暴だと思うのです。（福）

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【 要 約 】
テストステロン欠乏症はED患者のPDE5阻害剤の臨床効果を低下すると思われる。 性腺機能低下患者において、テストステロン補充はシルデナフィルあるいはタダラフィルによる治療に効果の無かった患者の性機能の亢進と関連している。

そこで、PDE5阻害剤単独療法で効果がなかったEDおよび低～正常下限テストステロンレベルの男性におけるテストステロンとPDE5阻害剤併用療法を検討した臨床試験のレビューを行った。

調査した臨床試験は幾つかが方法論的欠点があり、様々なものがあった。 全体的にはPDE5阻害剤へのテストステロンの付加は、単独療法に効果がなく、総テストステロン値が 300ng/dL
未満のED患者に有用と思われる。

無作為コントロール比較ニ重盲検試験が必要であり、それにより適正な対象、テストステロンのカットオフ値、用量、併用期間を定める必要がある。

【 原 著 】
Can Urol Assoc J. 2012 Aug;6(4):269-74
Synergetic effect of testosterone and
phophodiesterase-5 inhibitors in hypogonadal men with erectile dysfunction:
A systematic review.
Alhathal N, Elshal AM, Carrier S.
Division of
Urology, Department of Surgery, McGill University, Montreal, QC.

【 弊社コメント 】
テストステロンの分泌が低い人で、PDE5阻害剤（バイアグラ・レビトラ・シアリス）だけではEDが改善できない人の場合に、PDE5阻害剤とテストステロン補充の併用療法が有用と思われます。 ただし、それを言い切るために必要となる厳格な研究は、未だ十分に出来てないようです。（福）

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高齢婦人のＱＯＬに対する estrogen含有クリーム製剤および testosterone含有クリーム製剤併用の効果

御茶ノ水・浜田病院産婦人科
合阪幸三, 宮本雄一郎, 生月弓子

第24回 日本更年期医学会学術集会 （平成21年10月3日～10月4日） 一般演題12

【目的】
更年期婦人に対する estrogen製剤の投与は広く行われている。 Estrogen製剤のみで効果がみられない場合は、旧来より androgen製剤が併用されており、その有効性についてもよく知られている。 しかしながらわが国では、女性用の androgen製剤は注射製剤しか利用できないため、この点が女性に対する androgen療法が今ひとつ普及しない要因であると考えられる。 今回我々は、androgen含有クリーム製剤を高齢婦人に対して投与し、その効果を検討した。

【方法】
治験開始に先立ち、院内の倫理委員会にプロトコールをすべて公開し許可を得た。 患者には十分なインフォームドコンセントを行い、同意の得られたものを対象とした。 対象症例は6例（59.5±1.9歳）で、いずれも閉経後5年以上経過していた。 これらに対して estrogen含有クリーム製剤（バストミンTM、1g中に estradiol 0.6mg、 ethinylestradiol 0.2mg 含有）を 0.1g/day、および testosterone含有クリーム製剤（グローミンTM、1g中に testosterone 10mg含有）を 0.01g/day 外陰部に塗布させ、その効果を検討した。 外陰部の乾燥感、性交痛、嫌悪感、活力（やる気）のなさにつき、３（重症）～０（症状なし）の４段階にスコアリングして、投与前後で評価した。

【結果】
乾燥感：2.75±0.47→0.38±0.52、性交痛：3.00±0.00→1.00±0.63、嫌悪感：2.67±0.52→0.67±0.52、やる気のなさ：2.83±0.41→0.50±0.55 と、いずれも有意に改善した。 各種クリーム製剤投与による重篤な副作用は１例も認められなかった。

【結論】
高齢婦人に対する、女性ホルモンに併用する形での微量の男性ホルモン投与は、局所の改善のみならず、精神的にも前向きになることから、ＱＯＬの向上に有益であると考えられた。

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2009年（平成21年）8月6日の読売新聞「医療ルネッサンス」で、「女性へ男性ホルモン併用」として女性ホルモン補充療法に少量のテストステロンを併用する取り組みが紹介されました。

「グローミン」は、テストステロンを配合したクリームタイプの軟膏剤（第１類医薬品）で、経皮吸収により少量ずつ、天然型のテストステロンを補充できます。

これは、ＯＴＣでありながら本邦で承認された現状の医療用テストステロン製剤にないメリットです。

低用量で非侵襲的な経皮吸収ですから、高用量にともなうリスクや、肝臓に負担をかけるリスクが少ないうえ、短時間ながら着実に血中テストステロン値を上昇させるエビデンスがありますので、自ずと従前の男性ホルモン剤よりも安心感があります。

マイルドな効果と高い安全性が期待されることから、幅広い領域の医師から臨床応用をいただいており、冒頭の記事にあるＨＲＴの少量テストステロン併用にも、「グローミン」をご使用いただいております。

・泌尿器科 （ＬＯＨ症候群、ＬＯＨと合併した下部尿路症状やＥＤ治療、女性の性欲障害）
・ 産婦人科 （女性更年期障害や不妊治療におけるテストステロン併用療法）
・小児科 （内分泌系疾患・尿道下裂の治療における補充）
・ 一般内科・心療内科 （ＬＯＨ症候群）
・ アンチエイジング外来の各種クリニック
・ 内分泌内科 （糖尿病、メタボリックシンドローム）
・ ＧＩＤ（ＦＴＭ）のホルモン療法
・整形外科、リバリリテーション科、皮膚科、歯科、動物医

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【目的】
シルデナフィル単独投与には反応しない低ゴナドトロピン患者に対し、アンドロゲンの効果を検討する。

【方法】
対象：シルデナフィル100mgに対し効果が不十分であった、勃起不全を伴う低ゴナドトロピン患者、３２例。
投与方法：テストステロンアンデカノエイト80mgを１日２回または３回、単独経口投与を２カ月間行った。十分な勃起が得られない症例には、その後シルデナフィルとテストステロンの併用投与を行った。
評価項目：トータルテストステロン（ＴＴ）、フリーテストステロン（ＦＴ）、ＩＩＥＦ、ＩＰＳＳ及びＵＦＲ

【結果】
テストステロンへの切り替えにより11例（34.3%)に十分な勃起機能の改善が得られた。効果不十分例では、その後の併用により12例(37.5%)に十分な効果が得られた。
血清ＴＴ及びＦＴはテストステロン単独投与後及び併用後投与後、ともに有意に上昇した。ＩＩＥＦスコアも単独投与及び併用投与後、ともに有意に上昇した。
ＩＰＳＳ或いはＵＦＲには有意な変化が認められなかった。

【結論】
シルデナフィル無効例の1/3がテストステロンに反応し、他の1/3がテストステロンの正常化後のシルデナフィルの再投与により改善した。それゆえ、低ゴナドトロピン性の勃起不全患者ではアンドロゲンの補充療法が第一選択である。また各単独投与で改善が得られなかった症例に対しては、併用療法が有効であろう。

【原著】
Combined use of androgen and sildenafil for hypogonadal patients unresponsive to sildenafil alone.
Int J Impot Res. 2006 Jan 5

【引用】Doctor’s Guide

【担当者コメント】
シルデナフィル無効な低ゴナドトロピン患者の約1/3に対して、テストステロン補充療法の併用が有効であったとのことです。（野）