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【 背 景 】
内皮前駆細胞（EPCs）は内皮の修復に必要な骨髄由来細胞である。血中EPCsは内皮障害のある状態では低く、その数はPDE5阻害剤による治療によって増加する。EPCsは性腺機能低下患者においては減少しており、テストステロン療法により回復する。

【 目 的 】
EPCsに対するPDE5阻害剤とテストステロンの影響の関係を調査するため、低ゴナドトロピン性の性腺機能低下（HH）患者において、バルデナフィルのEPCsに及ぼす急性効果をテストステロン療法前後で分析した。

【 方 法 】
デザイン： 大学のアンドロロジー・センターにおける症例対照研究。
対象： HH患者15例およびそれと年齢のマッチした対照25例。
メイン・アウトカム： HH患者において血中EPCs数および前駆細胞（PCs）数に及ぼすバルデナフィル急性効果をテストステロン補充量前および６カ月後に測定した。

【 結 果 】

• ベースラインにおいてHH男性は対照群に比してPCs および EPCsが有意に低く、バルデナフィルの投与はこれらの細胞数に影響しなかった。
• テストステロン療法６カ月後、全HH患者は正常化し、ベースラインに比してPCs および EPCsは有意に高く、対照群のレベルに達していた。
• テストステロン療法終了時のバルデナフィルの投与は対照群と同様にPCs およびEPCsを有意に増加した。

【 結 論 】
この結果はPDE5阻害剤によるEPCsの反応性の回復には正常なテストステロン・レベルが必要である事を示し、テストステロンが骨髄におけるPDE5をポジティブに調整している事を示唆している。

【 原 著 】
Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Dec 15.
Effect of Vardenafil on endothelial progenitor cells in hypogonadotropic hypogonadal patients: role of testosterone treatment.
Foresta C, Di Mambro A, Caretta N, De Toni L, Zuccarello D, Ferlin A.
Department of Histology, Microbiology and Medical Biotechnologies Section of Clinical Pathology and Centre for Male Gamete Cryopreservation, University of Padova, Padova, Italy

(さらに…)

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【目的】
高齢男性において、性ホルモン濃度と自己評価健康度および生活満足度、神経精神症状あるいはうつ症状あるいは痴呆との関連を解析した。

【方法】
対象は地域住民調査Lieto Studyに登録している517例の男性。性ホルモン製剤の使用あるいは前立腺癌、前立腺肥大症の治療中、あるいはBMIの測定がない男性は除外した。
その結果466例、年齢64～97歳、平均72歳、平均BMI26.9 kg/m(2)が解析対象となった。

【結果】
・ 年齢調整後、高レベルのテストステロンあるいは遊離テストステロンは良好な自己評価健康度と関連していた。
・ 年齢およびBMIで調整後、性ホルモンレベルと自己評価健康度あるいは生活満足度あるいは、殆どの神経精神症状との間に統計学的に有意な関連は認められなかった。
・ 診断上のうつ症状は低テストステロンと関連していた。
・ 高レベルのLHおよびFSHは診断上の痴呆と関連が見られた。

【結論】
この地域住民調査において、低テストステロンと診断上のうつ症状に関連が見られた。無症候性の性腺機能低下症は痴呆と関連していると思われる。

【原著】
Associations of sex hormone concentrations with health and life satisfaction in elderly men.
Eskelinen SI, Endocr Pract. 2007 Nov-Dec;13(7):743-9.
Department of Family Medicine, University of Turku, Turku, Finland.

【弊社コメント】
テストステロンとうつ症状との関連は明らかなようですが、BMIを調整に加えると、一般的な健康度、生活満足度との関連に有意性がなくなります。（野）

テストステロンは、決して高齢男性の健康の全てを司るものではありません。肥満度の要素が加わると、たとえテストステロンのレベルを若い頃のように高く維持できても、健康度や生活満足度が必ずしも高いとは限らないわけです。

すなわち、健康的なライフスタイル（適度な運動・バランスの良い節度ある食生活・規則正しく健康的な生活リズム・ストレスの少ない健康的な生活環境・前向きで健全な精神状態、等々）を若い頃からずっと実践し、肥満もコントロール出来た人こそ、最良のホルモン補充（ホルモンレベルの維持）をしている、最高のアンチエイジング法の実践者なのでしょう。（福）

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【目的】
冠動脈疾患（CHD）を有する男性における血管内皮機能を示し、指標とアンドロゲンレベルの関係を検討した。

【方法】
50～70歳の男性106例について、年齢、体重、血清脂質、喫煙の有無、血糖値、血圧、血管細胞接着分子（VCAM）-1、総頸動脈の壁の厚さ（IMT）を登録した。
106例中51例がCHDを有していた。遊離テストステロン（FT）と、VCAM-1およびIMTの関係を解析した。

【結果】
・ CHDとコントロールの間に年齢、血圧、喫煙の有無、血糖、HDL-C、最少拡張速度に差異はなかった。

・ 体重、総コレステロール、LDL-C、中性脂肪、VCAM-1およびIMTは、CHDにおいてコントロールより高かった。

・ FTおよび収縮期の最大速度はCHDでより低かった。

・ 全体で、FTとVCAM-1およびIMTの間に逆相関が認められた。

【結論】
遊離テストステロンは内皮機能の指標であるVCAM-1およびIMTと逆相関した。

【原著】
Relationship between testosterone and indexes indicating endothelial function in male coronary heart disease patients.
Fu L, Asian J Androl. 2007 Dec 20
the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, China.

【弊社コメント】

テストステロンの低下と冠動脈疾患との関連が、内皮機能の指標であるVCAM-1およびIMTから明らかにされました。（野）

【血管細胞接着分子（VCAM）-1 とは？】

冠動脈疾患をきたした患者における予後マーカーとして、接着分子の血中濃度が有用という、Blankenbergらフランスとドイツの共同研究グループの発表。それによると、いずれも可溶性（s）の血管細胞接着分子（VCAM）-1、細胞間接着分子（ICAM）-1、およびE-セレクチンの血中濃度が高いほど、その後の心血管死のリスクが高いという相関性が認められ、特にsVCAM-1値は古典的危険因子やCRP値と併せて用いると生命予後予測に有用という。

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【目的・方法】
The Hypogonadism In Males studyは、45歳以上の男性の性腺機能低下症の発病率を推定した。テストステロン療法を受けていない患者のサブ解析を試みた。
採血は08：00～10：00 時および 10：00～12：00時に行われた。

【結果】

• 総テストステロン(TT)はいずれの年代でも採血時間の影響がなかった。しかし、遊離テストステロン(FT)および生物学的テストステロン(BAT)は全体的に、より早い時間に採血したほうが高かった。
• SHBGは45～64歳でより早い時間に採血したほうが有意に低かった。
• 75歳以上では採血時間によるTT、FT、BAT、あるいはSHBGの差異は認められなかった。

【結論】
45歳以上のTTの測定に、より早朝の採血は重要ではないであろう。
しかし、75歳以下の男性におけるFTあるいはBATの測定時は、より早朝の採血が望ましい。

【原著】
International Journal of Impotence Research advance online publication, 19
July 2007; doi:10.1038/sj.ijir.3901580.

【弊社コメント】

「大規模スクリーニング集団におけるテストステロンに対する測定時間の影響」
という報告では、採血時間を

6～10時をT1(632例）、
10～12時をT2(812例)、
12～14時をT3(388例)、
14～18時をT4(1174例)、

の４つの時間帯に分けて比較した結果、T4で低かったが、T1、T2およびT3では差がなかったとしています。また、上記の報告で測定されたのは総テストステロンのみです。

上記の報告に対して、本報はは時間帯、測定項目がやや異なります。結果はTTに関しては同様という事ですが、FT、BAT、あるいはSHBGで差が出てくる、それも年齢によって異なるという興味あるものでした。さらにデータの蓄積が必要かと思われます。（野）

海外では、総テストステロン値(TT)で議論するケースが多いので、これらの報告にもとづきますと、午前中の採血ならいつでもOK、ということになります。

一方、日本ではフリー・テストステロン値（FT）で基準を設けて議論していますので、本報にもとづいてFT値を神経質に評価するのであれば、なるべく早朝（本報にもとづけば、10時以前）に採血した方が良いのかも知れません。

何故、海外ではTTを中心に評価しているのに、日本ではFTなのでしょうか？

血中のテストステロンの多くはSHBGという物質と結合しているため生理活性を失っており、実際に活性があるのはSHBGに結合していないFTだけ、と言われています。そのため、臨床症状に結びつけて検討するためには、FTの方が直接的で良い、という考え方と思われます。

これに対して海外ではFT測定の正確性を指摘する声があるようで、BATの方が妥当である、という主張が根強いようです。ただし、少なくとも日本国内の技術では、FTについて十分に精度良く妥当な測定が出来ているようです。

もちろん学術的には、TTとFT、BATの全てを測定・算出しておけば無難ですが、全ての測定を何度も行うと保険適応にならない恐れがありますので、患者様の費用負担を抑えるため、FTに絞って測定しよう、という現実的な判断もあるようです。（福）

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【目的】
男性のテストステロンおよび他のホルモンの季節変動に関するこれまでの研究は、最高値および最低値の回数および時期、および季節性があるかどうかに関して様々な結果を報告している。研究デザイン、サンプル数、分析方法、対象集団の多様性がこのような異なった結果を生み出していると考えられる。
男性における、総、遊離および生物学的テストステロン、DHT、SHBG、LH、DHEA、DHEAS、エストロン、エストラジオールおよびコルチゾールの季節変動を検討した。

【方法】
エントリー時、１～３日間に別の日に２回採血を行い、３ヶ月及び６ヶ月後に再度同様に採血を行った（最大１人６回）。
１～３日間に別の日のホルモンレベルは短期間の個体の変動を少なくするために平均した。
対象はボストンの地域住民で、地域健康調査に応じてランダムに選ばれた３０～７９歳の男性、１３４例である。うち１２１例が６回の採血を完了した。

【結果】

• コルチゾールは別として、ホルモンレベルに季節変動は見られなかった。
• 季節変動の程度は個人内の変動より小さかった。

【結論】

季節変動は、ホルモンレベルの臨床および疫学的研究における変動の重要な要素ではない。

【原著】
Lack of Seasonal Variation in Serum Sex Hormone Levels in Middle-Aged to Older Men in the Boston Area.
Brambilla DJ, J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug 7
New England Research Institutes, Watertown, MA, USA

【弊社コメント】
ヒトには生殖シーズンというのはないので、年間を通じて性ホルモンは変わらないものと考えられていますが、季節的変動の存在を報告する論文もあります。

例えば、北緯６０～７０度という極北の地域では、季節的変動が認められました。

気候条件によって異なる可能性もあり、ボストンのデータが全地域に当てはまるとは限りません。（野）

ヒトのホルモン分泌に関する季節性を考えるとき、気象の変化だけでなく、ライフスタイルや様々なイベントなどの社会的要因の影響も受けるなら、ライフスタイルが多様化している国や地域、大都市ほど、季節性の関連が薄くなってしまうのかも知れません。（福）

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【目的】
多くの研究が治療前のテストステロン・レベルと臨床病期あるいは組織学的グレードとの関連性を示しているが、治療前のテストステロン・レベルの臨床的意義については異論が多い。
そこで、前立腺癌の臨床病期および組織学的グレードと治療前のテストステロン・レベルの関連について検討を行った。

【方法】
1982～2002年の間に治療前のテストステロン・レベルの記録がある2,914例について解析した。血清テストステロンはRIA法にて測定された。

【結果】

• 臨床病期の悪化に伴い、テストステロンレベルが低下する傾向が認められた。
• また、組織学的グレードの悪化に伴っても、テストステロンレベルが低下する傾向が認められた。
• 未分化型腺癌を有する患者は他の患者よりテストステロンレベルが有意に低かった(versus well; p<0.01, moderately; p<0.01)。

【結論】
前立腺の未分化型腺癌と新たに診断された患者のテストステロン・レベルは他の患者より低かった。

【原著】
Pretreatment total testosterone levels in patients with prostate cancer in the past two decades in Japan.
Sekine Y, Cancer Detect Prev. 2007 Apr 5
Department of Urology, Gunma University Graduate School of Medicine, Japan.

【弊社コメント】
2,914例という日本の研究としては多数例の解析である事が注目されます。
海外での分析ではよく言われている事ですが、日本人においてもテストステロンの高値が前立腺癌の発現とは関連していないという結果になっています。（野）
むしろ、テストステロンが低くならないように維持するような生活習慣（バランスの良い食生活、規則正しい生活、適度な運動の継続）を通じて、加齢に伴うテストステロンの分泌減少と前立腺癌の発症を予防できるのかも知れません。（福）

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平成18年6月8日に国会で可決成立し、同年6月14日に公布された「薬事法の一部を改正する法律（平成18年法律第69号）」の第36条の３（一般用医薬品の区分）について、平成19年3月30日付で関係省令と指定告示が公布され、同年4月1日より適用されました。本法の施行は平成21年6月からとなります。

この告示によりますと、弊社製品の分類は次のようになります（弊社HPに一覧表を設けました）。

【第一類医薬品】
　・テストステロンを有効成分として含有する製剤。
「トノス」「グローミン」「ヘヤーグロン」

・塩酸ヨヒンビンを有効成分として含有する製剤。
「ガラナポーン」「ガラナピン」

【第二類医薬品】
　・エストラジオール、エチニルエストラジオールを有効成分として含有する製剤。
　「ヒメロス」「バストミン」

この法改正により、弊社製品の小売販売は経過措置を経て、平成21年6月までに、次のようになります。

1. 1. 第一類医薬品は、薬剤師の対面販売のみとなります。すなわち、薬剤師のいない薬店では販売が出来なくなります。
      また、ネット販売等の通販が法的根拠をもって禁止されます。
      さらに、消費者が説明を求めなくても販売時に注意説明をする事が義務づけられます。
      なお、店舗においては消費者の手が届かぬようにカウンターの向う側へ商品陳列することが義務づけられます。
   2. 第二類医薬品は、薬剤師または登録販売者がいる薬局・薬店での対面販売となります。
      すなわち、ネット販売等の通販が法的根拠をもって禁止されます。
      また、店頭においては販売時の説明が努力義務とされます。
   3. 医薬品は店頭で分類毎に分けられた場所へ商品陳列する事になります。
   4. 製品の外箱にリスク分類の区分を表示することが義務づけられます。ただし、表示方法に関する規定は未だ何も決まっていません。
      経過措置は平成23年6月までとされていますが、表示方法が決定次第、規定に準じて順次対応して行く予定です。

以上に関する弊社へのお問い合わせは、こちらからお願い申し上げます。

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【タイトル】
加齢男性性腺機能低下症候群 -LOH症候群- 診療の手引き

日本泌尿器科学会 公認
日本Men’s Health医学会 公認

[ 男性ホルモン低下による 男性更年期障害、ＥＤ、心身症などの診療マニュアル ]

【編集】
日本泌尿器科学会/日本Men’s Health医学会
「LOH症候群診療ガイドライン」検討ワーキング委員会

【ISBN】
ISBN978-4-8407-3664-0

【弊社コメント】

男性にも女性と同様に更年期があり、男性の中には様々な不定愁訴に襲われる人がいます。
以前は医師の間で認識が広まっておらず、診断と治療のガイドラインも無い中で医療の受け皿が乏しく、ごく一部の有志の医師によって取り組まれて来ましたが、近年は様々なメディアが「男性更年期障害」という表現で取り上げた事により、一般的な認知が広がりました。

しかしながら、診療マニュアルも無く対応が整う前に急に一般の認知が広まったものですから、男性更年期障害を主訴とする患者さんが続々と受診するなか、医療現場では様々な戸惑いがあったようです。

例えば、うつ病のように直ちに精神科を受診すべき人をいかに見分けるべきか、男性ホルモンの補充を行うための判断基準をどうするか、患者様にメリットとリスクをいかに説明すべきか…と、直面する問題と課題は多岐に及びますし、それぞれに学術的な根拠をもって対処しようとすれば、自ずと研究・調査すべき仕事は膨大になります。

定義や表現ひとつ取っても様々な議論があったようですが、「PADAM」という表現を経て、最終的に「LOH（late-onset hypogonadism：ロー/加齢男性性腺機能低下症候群）」と名づけられ、このほど根拠にもとづく最も合理的な「診療マニュアル」にまとめられました。それが本著になると思われます。

なお、本著の中で弊社製品のテストステロン軟膏「グローミン」がART（男性ホルモン補充療法）の選択肢の一つに採用されました。