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【 目的 】

現在、更年期関連泌尿器症候群（GSM）および膣萎縮の確実な診断方法はない。そこで、3D高周波膣内超音波（3D EVUS）を用いて、GSMにおける膣壁厚（VWT）を評価し、また、VWTと閉経後の性機能障害との関連性を調査した。

【 方法 】

マルテペ大学病院の婦人科外来で、定期的婦人科検診を受けている閉経後女性について調査を行った。骨盤検査の後、すべての女性に対してGSMの症状を質問し、膣の健康スコアリングツールを適用した。GSMを持つ女性20名とGSMを持たない女性20名が対象となった。アウトカムはFSFIスコアおよび3D EVUS によるVWTである。

【 結果 】

・GSMの女性は、前壁および後壁のVWTが有意に低かった（それぞれP=.007、P=.049）。

・GSM群のFSFI総スコア、潤滑サブスコア、痛みサブスコアは、非GSM群よりも有意に低かった。

・前壁VWTはBMIおよびFSFIの痛みのサブスコアと正相関した（それぞれr=0.279, P=.047; r=0.344, P=.013）。

・前壁VWTは、年齢、閉経後の期間、FSFIの満足度サブスコアと有意に負相関した（それぞれ、r=-0.332, P=.017; r=-0.354, P=.011; r=-0.301, P=.032）。

・後壁VWTはFSFIの総スコア、覚醒、潤滑、痛みのサブスコアと正相関した(それぞれr=0.451, P=.001; r=0.437, P=.001; r=0.415, P=.002; r=0.335, P=.016;)。

＜臨床的意義＞

3D EVUSを用いたVWTの測定は、GSMの客観的診断のための有用な非侵襲的ツールとなり得る。

＜強みと限界＞

従来の経腹・経膣法では全膣厚しか測定できないことを考えると、本研究の主な強みは、3D EVUSを用いて前壁と後壁のVWTを別々に測定したことである。本研究の統計的検出力は十分である。本研究のサンプルサイズが小さいことが主な限界である。

【 結論 】

3D EVUSは、GSMの客観的な診断に使用できるほか、膣の前壁と後壁を別々に測定することができるため、閉経後の女性のさまざまな性機能障害の症状の原因を解明することができる。

【 原著 】

Relationship Between Genitourinary Syndrome of Menopause and 3D High-Frequency Endovaginal Ultrasound Measurement of Vaginal Wall Thickness

Hakan Peker, Ali Gursoy Nisantasi Vocational School, Nisantasi University, Istanbul, Turkey.

J Sex Med. 2021 Jul;18(7):1230-1235. doi: 10.1016/j.jsxm.2021.05.004. Epub 2021 Jun 27.

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【 目的 】

GSMの有病率とその治療法についての論文を系統的にレビューした。

【 方法 】

PubMed、CENTRAL、EMBASEにて論文検索を2020年10月まで実施した。システマティックレビューの対象は、閉経後の女性または40歳以上の女性において、婦人科検診の有無にかかわらずGSM症状の有無を評価するアンケートや問診によって行われた研究および調査である。

【 結果 】

・事前に定義した対象/除外基準を適用した結果、27件の研究がシステマティックレビューの対象となった。

・膣の乾燥、刺激、かゆみ、性交疼痛症などのGSM関連症状の有病率は13％から87％であった。

・GSMに特化した治療の使用率は、13％から78％であった。

・市販の潤滑剤および保湿剤が最も人気のある治療法であり（24.0％～85.5％）、次いで低用量の膣エストロゲン（4.8％～35.0％）であった。

・膣の健康について診察時に医師と話し合われることは少なく、症状や治療法の選択肢の数についての認知度は低い。

・女性は、ホルモン療法の長期的な安全性と副作用を懸念している。

・泌尿器系症状に悩む女性の大多数は、使用した治療法に不満を持っている。

【 結論 】

GSMは高頻度に見られるが、その原因や治療法についてはあまり知られていない。このレビューの結果は、GSMの診断と治療法に関する患者および医療従事者への教育の必要性を明らかにしている。

【原著】

Genitourinary syndrome of menopause: a systematic review on prevalence and treatment.

Mili N, Paschou SA, Armeni A, Georgopoulos N, Goulis DG, Lambrinoudaki I.

Menopause. 2021 Mar 15;28(6):706-716. doi: 10.1097/GME.0000000000001752.

2nd Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece.

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【 目的 】

アンドロゲンは、少なくとも部分的にエストロゲンへの変換とは無関係に、膣の生理機能に有益な効果を発揮することが示されている。膣および他の泌尿生殖器組織におけるアンドロゲン欠乏症は、外陰膣萎縮および閉経期のGSM（閉経関連泌尿性器症候群）発症の原因となり、性的興奮および潤滑障害および性交疼痛症をもたらす。

そこで、膣の構造および機能の調節におけるテストステロンの役割を要約した。

【 方法 】

この問題に関する関連文献の定性的レビューを、PubMedデータベースを使用して行った。膣の生理病態におけるテストステロンの関与をサポートする前臨床的および臨床的エビデンスの概要を提示し、女性の性的反応における膣の役割の観点からテストステロンの関与を検討した。

【 結果 】

・アンドロゲンは、アンドロゲン受容体およびアンドロゲン合成に関与するキー酵素の検出により示唆されるように、膣の分化および出生後の栄養および機能的作用の維持に重要である。

・テストステロンは、膣組織構造の完全性（非血管平滑筋の厚さおよび収縮性、コラーゲン線維の緻密性）、および性的興奮および潤滑を制御する複雑な神経血管プロセス（NO / cGMP / PDE5経路による血管平滑筋弛緩、神経線維密度および神経伝達）に不可欠である。

・テストステロンはまた、膣内の侵害受容、炎症、およびムチン分泌を調節すると報告されている。

・外陰膣萎縮/GSM、および性的興奮障害と性交疼痛症につながる他の状態に対する、アンドロゲンベースの治療法を提示した。

【 結論 】

膣はアンドロゲンの標的であり合成器官でもある。前臨床および臨床データは一貫してテストステロンが膣の健康と生殖器の性機能の維持に重要な役割を果たしていることを示唆している。

【 原著 】

Testosterone and Vaginal Function

Elisa Maseroli, Linda Vignozzi

Andrology, Women’s Endocrinology and Gender Incongruence Unit, Department of Experimental and Clinical Biomedical Sciences “Mario Serio”, University of Florence, Florence, Italy

Review Sex Med Rev. 2020 May 17;S2050-0521(20)30033-0. doi: 10.1016/j.sxmr.2020.03.003.

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御茶ノ水・浜田病院 産婦人科 1)， 帝京大学 医学部 産婦人科 2)， 東京大学 医学部 産婦人科3)
合阪 幸三 1)， 土屋 富士子 1)， 末田 雅美 1)， 能瀬 さやか 1)， 板橋 香奈 1)， 生月 弓子 1)，
小畑 清一郎 1)， 平池 春子 2)， 平池　修 3)

【目的】
閉経期の婦人では卵巣からの estrogen 分泌が低下する結果，外陰部の乾燥に伴う掻痒感，性交痛を訴え，ＱＯＬの低下を招いている． 今回このような女性に対する estrogen  含有クリームの有用性について検討した．

【方法】
研究遂行に際して病院の倫理委員会に諮り許可を得た． 被験者には十分なインフォームドコンセントを行い同意を得た． 外陰部乾燥・掻痒感および性交痛を訴えた患者15例 （58.4 ± 2.6 歳）を対象とした． これらに６か月間 estrogen 含有クリーム製剤　（バストミンTM，大東製薬工業， １ｇ中に estradiol 0.6mg， ethinyl estradiol 0.2mg 含有）を 0.1g/day 外陰部に塗布させ，外陰部のかゆみ，乾燥度，性交痛を ０－３ の４段階に分けて評価した（Ａ群）． 患者には適宜白色ワセリンや性交時の潤滑ゼリーを使用するよう指導した． Estrogen 含有クリームの使用を希望しなかった10例をコントロールとした（Ｂ群， 57.8 ± 2.1 歳）．

【成績】
かゆみ（Ａ： 2.8 ± 0.4 → 0.3 ± 0.2， Ｂ： 2.7 ± 0.5 → 1.1 ± 0.5， p＜0.05）， 乾燥度（Ａ： 2.6 ± 0.5 → 0.3 ± 0.3， Ｂ： 2.8 ± 0.5 → 0.5 ± 0.6， n.s.）， 性交痛（Ａ： 2.9 ± 0.2 → 0.2 ± 0.2， Ｂ： 2.9 ± 0.3 → 1.8 ± 0.5， p＜0.01）と，Ａ群で有意に改善していた． 本試験期間中，薬剤投与による重篤な副作用は認められなかった．

【結論】
Estrogen 含有クリーム製剤は外陰部乾燥，掻痒症および性交痛に悩む閉経期婦人のＱＯＬ改善に極めて有用であることが明らかとなった．

第30回 日本女性医学学会学術集会 ： 平成27年11月7日（土）・8日（日）
会場： メルパルク名古屋（愛知県名古屋市東区葵3-16-16）
ポスター６ 「更年期障害」 演題 P-18

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■ 目的
泌尿生殖器症状を有する更年期女性に対する腟内エストロゲン投与に関する論文の総合的レビューおよび厳密な評価を行った。

■ 方法
データソースとして2013年4月までのMEDLINEおよびコクラン・データベースを調査した。データの収集基準はRCTおよび前向きの比較試験である。介入に用いられた薬剤および比較薬剤は全ての販売されている腟内エストロゲン製剤である。
1,805の抄録をダブル・スクリーンし44の該当論文を同定した。異論がある場合は第三のレビュアーに判断を仰いだ。各研究を個々およびグループでエビデンスの方法論的質および強度を評価した。
各論文より被験者、使用薬剤、比較薬剤、およびアウトカム・データを抽出した。アウトカムデータは患者報告の萎縮症状(腟乾燥感、性交痛、乏尿、尿意切迫、頻尿、再発性尿路感染症、および腹圧性失禁)、萎縮の他覚所見、尿流動態、子宮内膜に対する影響、血中E2濃度の変化および有害事象である。

■ 結果
・ 腟内エストロゲンはプラセボに比して腟乾燥、性交痛、尿意切迫、頻尿および腹圧性尿失禁および切迫性尿失禁を改善した。
・ 尿路感染率は減少した。
・ 種々のエストロゲン製剤は同様の効果と安全性を示した。
・ 血清E2レベルは高用量CEEクリームを除いて閉経女性の正常範囲にあった。
・ 子宮内膜過形成および腺がんは極めてまれであった。
・ 腟内エストロゲン剤を非ホルモン性の湿潤剤と比較すると2つ以上の外陰部腟症状を有する患者では腟内エストロゲン剤の改善効果が勝っていた。しかし症状が一つなしい軽度の患者では効果に差異がなかった。

■ 結論
全ての販売されている腟内エストロゲン剤は外陰部腟症状に有効であり、尿意切迫、頻尿あるいは夜間尿、および腹圧性および切迫性失禁および再発性尿路感染にも有用である。
非ホルモン性の湿潤剤は一つあるいは軽度の萎縮関連症状およびエストロゲン関連腫瘍のリスクのある患者には有用である。

■ 原著
Obstet Gynecol. 2014 Dec;124(6):1147-56.
Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review.
Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, Meriwether KV, Olivera CK, Abed H, Balk EM, Murphy M; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group.

■ 弊社コメント
下部尿路症状に有用性が認められています。（野）

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弊社ＨＰで「萎縮性腟炎について」と題し、「萎縮性腟炎の主な症状」「萎縮性腟炎の原因・発症のメカニズム」「注意ポイント」「萎縮性腟炎の治療」「女性ホルモン（エストロゲン）局所投与の選択肢」について記しました。 この機に是非ご参照くださいませ。

近年の臨床応用の結果から、エストロゲン・クリーム「バストミン」（指定第２類医薬品）によるエストロゲンの局所投与の有用性が明らかになっています。

(さらに…)

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【 要 約 】
閉経後のエストロゲン欠乏は泌尿器官の萎縮症状を招く。 症状としては腟の乾燥、腟および外陰部の刺激感、腟の痛み、排尿痛、腟の下垂、腟の臭い、腟の感染、再発性尿路感染、性交痛および性交にともなう出血がある。

腟萎縮症状の頻度および影響にも関わらず、相談しないことが多く、従い治療されないケースが多い。 それゆえ閉経女性のケアには腟萎縮の診断および外陰・腟の健康度、セックスおよびQOLの問題にかかわる症状のを探る医師と患者との会話が必要である。

超低用量 10μgエストラジオール腟錠の開発は、最少の有効なホルモン用量に関する監督機関および女性健康医学会の要望に沿ったものである。

有効性および安全性、加えて極めて低い全身的吸収のため、年間のエストラジオール用量が 1.14㎎にすぎない 10μg腟錠は、ヘルスケア関係者および閉経女性に大きな安心感を与える事ができる。

【 原 著 】
Menopause Int. 2012 Mar;18(1):15-9.
Treatment of postmenopausal vaginal atrophy with 10-μg estradiol vaginal tablets.
Panay N, Maamari R.
Queen Charlotte’s & Chelsea Hospital, & Westminster Hospitals, London, UK.

【 弊社コメント 】
年間 1.14㎎の算定は、使用回数が週２～３回にもとづいているようです（毎日なら3.65㎎）。（野）

バストミンを臨床応用中の医師から、バストミンの塗布は週２～３回で良いというコメントをいただいています。 萎縮性腟炎に対する超低用量なエストロゲン補充は、バストミンでも塗布量を抑えながら塗布頻度を間引くことにより、本報のエストラジオール腟錠に近い考え方で出来ると考えております。（福）

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【 背 景 】
腟内エストラジオール（VE）は乳癌生存者における全身的エストロゲン療法の安全な代替療法として提案されている。

【 方 法 】
対象はエストロゲン受容体陽性乳癌あるいはハイリスク乳癌の閉経女性（n
=
24）で、アロマターゼ阻害剤（AI）あるいはSERMの投与を受け、萎縮性腟炎のため90日以上のVE（リングおよび錠）を使用していた。コントロールとしてAIの投与のみの24例。
採血はVEリング患者では新しいリング装着前および装着30日および60日後に、VE錠患者では挿入前の朝および挿入12時間後に、コントロール患者では1回のみ行った。血清E2はエーテル抽出後高感度RIAにて測定した。

【 結 果 】

• 平均E2はコントロール群で 3.72pmol/L （range, < 3.0-7.7 pmol/L）、VEリング群の装着前および装着12週後のE２はコントロールより有意に高かった（各P
  < .001 ）。
• VE錠群の挿入前E2はコントロール群と差異がなく、挿入後は 76pmol/Lで挿入前より有意に高かった（P <
  .001）。

【 結 論 】
VE療法はE2レベルを上げる。VE錠使用患者の挿入前のE2はコントロールと比較して上昇がみられず、VE錠によるE2の上昇は持続的ではないことが示唆された。 VE療法は剤型に限らず血清E2を上昇する、したがい使用には注意が必要である。

【 原 著 】
J Oncol Pract. 2012 May;8(3):144-8. Epub 2012 Feb 7.
Effects of vaginal
estrogens on serum estradiol levels in postmenopausal breast cancer
survivors and women at risk of breast cancer taking an aromatase inhibitor
or a selective estrogen receptor modulator.
Wills S, Ravipati A,
Venuturumilli P, Kresge C, Folkerd E, Dowsett M, Hayes DF, Decker
DA.
William Beaumont Hospital, Royal Oak; University of Michigan
Comprehensive Cancer Center, London, United Kingdom.

【 コメント 】
使用24時間後には有意な上昇が認められない点が、バストミンと同様です。（野）

エストロゲン受容体陽性の乳癌の人に対するエストロゲンは絶対禁忌で、癌の進行や再発を防止する観点から抗エストロゲン剤の投与などで徹底的にエストロゲンを排除することになります。 しかしながら、エストロゲンの欠乏による萎縮性腟炎などＱＯＬの低下が避けられません。 そこで、腟内に局所的なエストロゲン補充をする程度であれば、全身的なエストロゲン投与を避けながら萎縮性腟炎に対処できると考えたようですが、短時間とはいえ全身的なエストロゲンの上昇が見られたので、乳癌の進行や再発に対する注意が必要、という話と思われます。（福）